Neurologe, Neurologin, Psychiater, Psychiaterin, Bingen

REZEPTBESTELLUNG

Liebe Patienten,

im Rahmen der Einführung des E-Rezeptes können

Rezepte erst ab dem 3. Kontakt im Quartal über dieses

Formular bestellt und an die Apotheke übermittelt werden!

Für alle Rezepte davor sowie Rezepte Physiotherapie / Ergo-

oder Logopädie sowie BTM-Rezepte (z.B. ADS-Medikamente

wie Medikinet) ist eine Vorstellung mit Ihrer Versicherungs-

karte in der Praxis notwendig!

Wenn Sie also ein Rezept benötigen, kommen Sie bitte zu

unseren Öffnungszeiten vorbei und bringen etwas Warte-

zeit mit. (Formular nicht vorab senden!)

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Die Anforderung von Privatrezepten bei privater

Versichercherung ist weiterhin per Post über dieses

Formular möglich, da diese Rezepte weiterhin gedruckt

werden müssen und nicht als E-Rezept weitergeleitet

werden können.

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Wir bitten um Ihr Verständnis, dass Anforderungen, die die

Voraussetzungen nicht erfüllen, nicht bearbeitet werden und

hierzu auch keine gesonderte Rückmeldung erfolgt! 

Sie sind gemäß § 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber dem Neurozentrum Bingen, Dr. med. T. Wilhelm-Schwenkmezger, Dr. med. S. Lorenz, Dr. med. S. Lang, Dr. med. F. Müller, Dr. med. E. Christ, Mainzer Straße 107, 55411 Bingen am Rhein, um Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen. Gemäß § 17 DSGVO können Sie außerdem jederzeit die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen

Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die oben erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an das Neurozentrum Bingen übermitteln. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen.

    Bitte stellen Sie ein Wiederholungsrezept für mich aus:

     

    Vorname

    Nachname

    Geburtsdatum

    Telefon

    Email

     

    Sie können bis zu drei Medikamente je Rezept bestellen.

    Ich benötige:

    Medikament/Physio-/Ergo-/Logopädie

    Stärke

    Packungsgröße/Anzahl Therapie

    Medikament/Physio-/Ergo-/Logopädie

    Stärke

    Packungsgröße/Anzahl Therapie

    Medikament/Physio-/Ergo-/Logopädie

    Stärke

    Packungsgröße/Anzahl Therapie

    Bitte schicken Sie mir das Privatrezept zu

    Bitte übermitteln sie das E-Rezept an die Apotheke

    Einwilligung in die Datenverarbeitung:
    Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich willige ein, dass meine Angaben und Daten, die ich in die obigen Eingabefelder eingetragen habe, zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ich bestätige außerdem, dass ich die vorstehende Einwilligung freiwillig erteile.